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脳が血流不足となり身体に麻痺などの症状を引き起こす脳梗塞、その原因の3分の１は脳の血管自体の病気ではなく、心臓が原因と言われています。これは不整脈の１つであり、高齢化で増加している「心房細動」の患者さんにおいて、心房内の血流が低下することで血栓が形成され、その血栓が血流に乗り脳血管に塞栓症をおこすものです。

心房細動の患者さんの心臓の中で血栓を形成しやすい場所があります。それが「左心耳」と呼ばれる部位です。左心耳は、左心房の一部の袋状になっている部分で、心房細動が原因でできる血栓の約9割がこの左心耳の中でできているとされています。

心房細動による塞栓症の予防には、心房細動そのものに対する治療に加えて、血栓をできにくくするための薬物療法と非薬物療法があります。
（なお血栓症の予防治療には心房細動自体を治療する効果はありません。）

１.薬物療法

現在、心房細動による塞栓症を防ぐための標準的な予防法は、薬物療法です。
血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬等）を服用します。代表的な薬としてワルファリンやその他の新しいタイプの薬もあります。

２.非薬物療法

左心耳自体を切除したり、縫い閉じたりする方法があります。
このなかに、外科的な手術と、低い侵襲度で行う血管の中を通って左心耳を内側から蓋をする方法があります。後者が経皮的左心耳閉鎖術と呼ばれます。

２０００年代前半から各社が左心耳閉鎖デバイスを開発し、欧米各国で実際の患者さんに対して治療がされてきました。全世界でこの治療を受けた人は２０万人を超えてきており、欧米を始め日本の治療ガイドラインにも収載されている治療です。
この左心耳閉鎖術は、心房、心耳の形態評価、機能評価が重要ですが、岩手医大ではカテーテル治療が日本に入ってくる前からエコーやCTなどを用いて、多角的な画像評価をおこなってきました。
また2017年に実施された本邦への導入のための臨床試験に当院は参加し、試験全体のトレーニングや患者スクリーニングおよび手技実施に際して大きな役割を果たしています。
2022年現在、国内で使用可能なデバイスはボストンサイエンティフィック社のウォッチマンデバイスのみです。

Matsumoto Y, et al. Characteristics of Anatomy and Function of the Left Atrial Appendage and Their Relationships in Patients with Cardioembolic Stroke: A 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Mar;26(3):470-479.
Hozawa M, et al. 3D-computed tomography to compare the dimensions of the left atrial appendage in patients with normal sinus rhythm and those with paroxysmal atrial fibrillation. Heart Vessels. 2018 Jul;33(7):777-785.

デバイスによる治療は、足の付け根の静脈から心臓まで５mm弱のチューブ（カテーテル）を挿入し行います。右心房から心房中隔を経て、左心房の脇にある左心耳に道具を内側から嵌め込んできます。
現在使用されている道具は20−35mmの大きさで５サイズありますが、心耳の大きさや形によって道具が合わない方が５％程度います。
道具のサイズによらず同じカテーテルを使用しておりその太さは5mm弱です。
今までの臨床試験では抗凝固薬と同等の脳卒中の予防効果、大出血事象を3分の１程度に低減させることができるとされています。また心血管死亡を41%、総死亡を27%減少させるという報告もされています。

Reddy VY, et al. JACC 2017; 70(24): 2964-2975
Kazutaka Aonuma, et al. Circ J 2018; 82: 2946-2953.

経皮的左心耳閉鎖術の模式図とウォッチマンデバイス（画像：ボストンサイエンティフィック提供）

臨床試験を経て2019年に本邦に導入された左心耳閉鎖術ですが、現在保険診療の対象となる患者さんは今までに大出血の既往のある患者さん、もしくはリスクスコアで大出血リスクが高い患者さんに限られています。
対象になるかは、下記の表をご参照ください。
左心耳の形態学的評価も行い、閉鎖治療の効果と危険性のバランスを考慮した上で、患者さんとよく相談し最終的に治療の要否を判断します。

広い北東北をカバーするため、当院では、紹介医および患者さんの負担を軽減する取り組みをおこなっています。

「必要最低限の術前検査で治療へ」

【一般的な場合】

採血、胸部レントゲン、心電図(直近および発作性の場合心房細動が補足されているもの)、経胸壁心エコー、心電図同期造影CT
（心臓の造影CTが撮像可能な場合、術前の経食道新エコー検査は行いません）

• 適応も間違いなく、患者さんも受容されている場合

近隣の病院で術前スクリーニングし、直接手術目的の入院を組ませていただくこともあります。

• 治療適応についての相談、治療について担当医から直接話が聞きたい場合

外来を受診していただき、適応判断の上で、追加の術前検査などについてご相談します。

基本の入院は2泊3日です。
安全確実に治療を行うため、全身麻酔下にハイブリッド手術室でレントゲン透視と経食道心エコーを使用しながら治療を行います。
傷は太ももの付け根に5mmのみと非常に小さく、病室に戻って3時間後には歩行、食事も可能です。

当院での手技データ　(2019年9月～2022年8月)

手技時間40分、造影剤使用量平均17ml（造影剤を使用しないケースもあります。）
周術期合併症：輸血を要する出血０％、周術期脳卒中０％、心嚢液貯留０％、緊急手術０％、死亡０％
術後平均在院日数　1.2日

入院治療の流れの一例

もともと通院されている病院・クリニックから処方を継続していただき、状況を確認しながら、抗血栓薬を減量していきます。
検査の内容は個別に相談します。

デバイス留置後の経過

入院費、手術代、道具代などを含め、総額210万円程度です。
通常の公的保険でカバーされますので、保険に応じて１割から３割の負担になります。
また高額医療費の減免対象になりますので、（年齢や所得により異なりますが）70歳以上の一般の方の場合57600円が上限になります。
医療保険の入院や手術特約の対象となるものもありますので保険会社に御確認ください。

出血リスクの高い非弁膜症性心房細動患者さんについて、治療の適応および可否について当院のブレイン・ハートチームで検討いたします。
詳細については個別にお問合せください。
候補患者様がいらっしゃいましたらお気軽にご相談ください。